01_2025 „Delir, die akute Verwirrtheit"

Ein Interview mit Dr. Jens Trögner zum Thema Delir!

Lieber Herr Dr. Trögner,

in unserer Gedächtnisambulanz hören wir von Angehörigen öfter, der Patient sei „verwirrt“. Dann gilt es herauszufinden, was genau sich dahinter verbirgt, da die diagnostischen und therapeutischen Konsequenzen je nach Symptomatik sehr unterschiedlich sein müssen. Wir danken Ihnen, dass Sie als Experte klarstellen möchten, was sich hinter wahrgenommener „Verwirrtheit“ verbergen kann und wann tatsächlich rasches Handeln erforderlich ist.

Welche grundsätzlichen Beobachtungen durch die Angehörigen sind bei „Verwirrtheit“ wichtig?

Das Delir, die akute Verwirrtheit, entwickelt sich in der Regel rasch über Stunden oder Tage. Die Patienten sind bewusstseinsverändert, nicht mehr klar ansprechbar, unruhig, desorientiert. Für uns ist es wichtig, eine Veränderung der kognitiven Leistungen rückgemeldet zu bekommen. Gerade im Krankenhaus kennen wir die Situation vor der Aufnahme ja nicht im Detail. Besonders wichtig sind Hinweise auf zeitliche Veränderungen der geistigen Funktion, sozialer Aktivitäten, Halluzinationen, also auf optische oder akustische Fehlwahrnehmungen. Auch Hinweise auf wahnhaftes Denken sind für die medikamentöse Behandlung von Bedeutung. Dazu zählt beispielsweise ein Vergiftungs- oder Verfolgungswahn („man will mir übel mit Medikamenten“).
Sehr schwer kann man das sogenannte leise (hypodyname) Delir erkennen. Hier berichten die Patienten meist nur auf Nachfrage über Ängste und Fehlwahrnehmungen. Meist wird es den Ärzten gegenüber nicht erwähnt, sondern eher Vertrauenspersonen – wie den Angehörigen oder Pflegekräften – berichtet.

Wie häufig ist die akute Verwirrtheit, das Delir, und wer hat ein besonders hohes Risiko?

Die Häufigkeit ist ganz stark altersabhängig. Vor allem ältere Menschen ab 75 Jahre haben ein erhöhtes Risiko. Auch Menschen, die zuvor schon geistige Einschränkungen – wie etwa eine Verminderung der Merkfähigkeit – hatten, haben ein hohes Risiko für ein Delir. Gleiches gilt, wenn es eine Vielzahl gleichzeitig vorhandener Erkrankungen gibt oder sehr viele Medikamente parallel eingenommen werden müssen. Operationen mit Vollnarkose und Schmerzen, Bewegungseinschränkung etc. tragen zum Auftreten eines Delirs bei.

Bei gut der Hälfte der Patientinnen und Patienten erleben wir Verwirrtheitszustände in der Alterstraumatologie beispielsweise nach Schenkelhalsbrüchen. Das sind meist Patientinnen und Patienten, die 85 Jahre und älter sind und zuvor schon körperliche und geistige Einschränkungen hatten.

Eine internationale Untersuchung zeigte, dass die Häufigkeit des Delirs zwischen verschiedenen Kontinenten, Ländern, Krankenhausabteilungen sowie Altersgruppen stark variiert, aber insgesamt gilt: bei etwa jedem fünften älteren Patienten wird ein Delir diagnostiziert.

Warum ist das Delir ein potentiell lebensbedrohlicher Zustand?

Das Delir geht im stationären Rahmen mit einer erhöhten Sterblichkeit, einem längeren Krankenhausaufenthalt und einem schlechteren Behandlungsergebnis einher. Verwirrte Menschen können meist nicht mehr positiv und aktiv zum Heilungsprozess beitragen. Vielmehr gefährden sie sich durch selbstschädigendes Verhalten. Venenzugänge oder Urinkatheter werden herausgerissen, manchmal mit Folgeverletzungen. Obwohl die Mobilität beispielsweise durch einen Knochenbruch oder einen Schlaganfall beeinträchtigt ist, stehen diese Patientinnen und Patienten selbständig auf und können sich selbst teilweise schwer verletzen. Nicht selten werden Trinken und Essen eingestellt oder stark eingeschränkt, was ebenfalls eine Gefährdung mit sich bringt. Auch einfache Hygieneregeln werden missachtet (z.B. Schmieren mit dem eigenen Stuhlgang). Es ist daher wichtig, ein Delir rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln. Dazu zählen zunächst einmal nicht-medikamentöse Maßnahmen, wie Strukturieren des Tagesablaufes, möglichst wenig Personalwechsel, Vermitteln von Ruhe und Sicherheit, Bekämpfen von Schmerzen, Reduktion der Medikamente auf das notwendige Minimum, Re-Orientierung mit Kalendern, Uhren, Fotoalben, Zeitungslesen etc. und vor allem auch Beschäftigung tagsüber, damit nachts geschlafen werden kann. Bei der medikamentösen Therapie ist das Erreichen des normalen Tag-Nacht-Rhythmus eines der wichtigen Ziele neben dem Schutz vor selbst- oder fremdgefährdendem Verhalten.

Was ist bei dem Verdacht auf ein Delir zu tun? Ist eine Gedächtnisambulanz dann die richtige Anlaufstelle?

Im ambulanten Rahmen sollte der erste Weg zum Hausarzt führen, wenn dieser nicht verfügbar ist, in die Notaufnahme eines Krankenhauses. Denn die Überprüfung der Medikamente, der wichtigsten Laborwerte und die körperliche Untersuchung sind ganz wichtig. Ergeben sich Anhaltspunkte für eine zugrundeliegende Erkrankung, können Maßnahmen ergriffen oder weitere Untersuchungen veranlasst werden. So sind Störungen bei den Blutsalzen, beim Blutzucker oder bei Hormonen durch die Hausärzte gut behandelbar. Einer der häufigsten Gründe für ein Delir sind Harnwegsinfektionen. Schmerzen und das Vermeiden von Trinken mit darauffolgender Austrocknung können auch ambulant behandelt werden, wenn Angehörige unterstützen können.

Eine stationäre Einweisung in ein Krankenhaus oder in die Gerontopsychiatrie sollten möglichst vermieden werden, da jeder Wechsel von Ort und Bezugspersonen die Verwirrung verschärft. Manchmal ist aber eine ambulante Behandlung nicht mehr möglich, dann muss man dies in Kauf nehmen.
Eine Gedächtnisambulanz ist bei akuter Verwirrtheit keine geeignete Anlaufstelle. Dorthin wendet man sich zur Abklärung von erworbenen Hirnleistungsstörungen des mittleren und höheren Lebensalters, die bereits über einen gewissen Zeitraum bestehen, mindestens aber sechs Monate.

Kann man vorbeugen?

Leider ist Vorbeugung nur bedingt möglich. Wichtig ist es, den Patientinnen und Patienten das Gefühl der Sicherheit zu vermitteln. Hier sind häufige Besuche durch vertraute Personen sehr wichtig. Auch Anschauen von Fotoalben und gemeinsames Lesen der Zeitung helfen, die Orientierung schneller zurückzuerlangen. In einigen Krankenhäusern gibt es eigens ausgebildete Pflegekräfte, die die Patientinnen und Patienten regelmäßig aufsuchen, sich mit ihnen beschäftigen und so das Vertrauen auch in die fremde Umgebung herstellen helfen. Das sind sinnvolle Ansätze. Eine medikamentöse Vorbeugung bringt leider sehr wenig bis gar nichts. Wie weiter unten  ausgeführt, kann ein medizinischer Check-Up hilfreich sein, um ein Delir zu vermeiden oder zumindest in der Ausprägung zu vermindern.

Wie lange dauert ein Delir?

Das ist sehr unterschiedlich. Manchmal sind es nur Stunden oder Tage. In anderen Fällen können es auch mehrere Wochen sein. Leider bilden sich nicht alle Verwirrtheitszustände wieder vollständig zurück. Manche Patientinnen und Patienten erreichen ihr früheres geistiges Niveau dann gar nicht mehr. Der alte Begriff "Durchgangssyndrom" ist hier sehr irreführend und sollte nicht mehr gebraucht werden. Es ist sehr wichtig, frühzeitig mit nicht-medikamentösen und ggf. auch mit medikamentösen Maßnahmen zu beginnen.

Ist ein Delir heilbar?

Im engeren Sinne nicht. Wir kennen die genauen Mechanismen im Gehirn nicht, die ein Delir verursachen und aufrechterhalten. Wir können nur die Selbstheilung fördern, um Dauer und Schwere eines Delirs zu vermindern.

Wenn vor einem Delir keinerlei Hirnleistungsstörungen zu beobachten waren – wann macht Demenzdiagnostik nach einem Delir Sinn?

Man sollte mit Demenz-Tests eine angemessene Zeit warten. In der Regel wird ein Abstand von sechs Monaten empfohlen. Wenn die geistige Verschlechterung sich bis dahin nicht zurückgebildet hat, dann ist eine weitere Verbesserung eher unwahrscheinlich.

Wenn man die Demenz sehr vereinfacht als chronische Verwirrtheit bezeichnen würde, kann dann zusätzlich ein Delir auftreten? Könnte es sich auf die Demenz langfristig negativ auswirken?

Ja, gerade bei einer vorbestehenden Demenz ist ein Delir häufig. Das Delir ist eine "Schwellenerkrankung": Liegt die geistige Leistungsfähigkeit unterhalb einer bestimmten Schwelle, dann können neue Reize und Eindrücke nicht mehr sinnvoll verarbeitet werden. Je größer der Abstand der aktuellen geistigen Leistungsfähigkeit von dieser Schwelle ist, desto seltener tritt ein Delir auf bzw. desto größer muss die Störung/Verletzung sein, um diese Schwelle zu durchstoßen. Bei einer Demenz ist der Abstand zur Delir-Schwelle naturgemäß eher klein bzw. wird im Verlauf immer geringer.

Zu welchen vorbereitenden Maßnahmen raten Sie, wenn ein Mensch mit Demenz geplant ins Krankenhaus muss?  

Gründliche Voruntersuchung und – wenn möglich – Korrektur von krankhaften Zuständen. Beispielsweise Ausgleich einer Blutarmut, der häufig ein Mangel an Eisen oder Vitaminen zugrunde liegt. Gute Einstellung von Blutdruck und Blutzucker. Check aller Medikamente, ob vielleicht etwas optimiert oder weggelassen werden kann. Vor allem Medikamente mit anticholinergen (Neben-)Wirkungen sind hier sehr ungünstig, wie ältere Antidepressiva, z.B. Amitriptylin, oder mittelpotente Neuroleptika. Medikamente zur Blutverdünnung müssen unter Umständen einige Tage vor einem Eingriff pausiert werden, um den Blutverlust klein zu halten.

Bereitlegen aller wichtigen Unterlagen (Arztbriefe, Medikamentenplan etc.) und Hilfsmittel (v.a. Brille, Lesebrille, Hörgeräte). Wenn die Wahrscheinlichkeit für ein Delir hoch ist – beispielsweise, wenn ein solches schon mal aufgetreten ist – dann sind biographische Angaben (wie persönliche Vorlieben, normaler Tagesablauf, engere Familie evtl. mit Fotos ans Bett stellen etc.) für die pflegerische und ärztliche Behandlung hilfreich.

>> Krankenhaus-Informationsbogen der Deutschen Alzheimer Gesellschaft e.V.
 

Herr Dr. Jens Trögner, wir danken Ihnen für das Interview!

Das Interview führte Dr. Katharina Bürger.